Radar da Participação #5 - Qual a saúde da nossa democracia? Em meio a retrocessos no Brasil, 16ª Conferência Nacional de Saúde marca 88 anos de Conferências de Saúde

Por Frederico Viana Machado (LAPPACS-UFRGS). Entre 4 e 7 de agosto de 2019, o Conselho Nacional de Saúde realizou em Brasília a 16ª Conferência Nacional de Saúde (CNS), chamada de 8ª + 8, em referência à 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, que foi o grande marco para a construção do Sistema Único de Saúde (SUS). O tema central da 16ª foi “Democracia e Saúde" e os eixos temáticos foram os mesmos da 8ª: saúde como direito, consolidação dos princípios do SUS e financiamento do SUS. A 16ª talvez tenha sido o maior evento de participação e controle social do país, contabilizando 5.457 participantes, que representaram 83% dos municípios brasileiros. Além dos 3.026 delegados, também houve convidados, participantes de conferências livres e atividades autogestionadas, entre outras formas de participação. Apenas as Conferências Estaduais envolveram diretamente quase 23 mil participantes. Apesar de suas grandes proporções numéricas, a etapa nacional é apenas a ponta de um iceberg, que culmina de um processo derivado de mais de três mil conferências preparatórias, em todos os estados brasileiros, e prossegue reverberando em ações diversas.

Também como elementos que potencializam a conferência nacional, uma atenção especial foi dada às conferências temáticas, que enfocaram temas como Saúde Indígena, Saúde Mental, Saúde do Trabalhador, Recursos Humanos da Saúde/Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Saúde Bucal, Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde, Saúde das Mulheres, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica e Saúde Ambiental. Esta diversificação expressa o contínuo processo de especialização e complexificação do SUS, mas também os esforços para ampliar a mobilização social em torno da saúde.

As conferências municipais e estaduais foram norteadas por uma metodologia que buscou reduzir o número de propostas aprovadas para que fossem produzidas conferências “principialistas”, ou seja, conferências que resgatassem e atualizassem os princípios do SUS para seu fortalecimento. O documento orientador[1] do CNS determinava que o Relatório Final da Etapa Estadual deveria conter no máximo 04 Diretrizes e 20 Propostas. Os municípios podiam optar por outras metodologias, mas era recomendado que buscassem definir diretrizes e propostas afinadas com o tema e os eixos centrais, também com esta lógica principialista. Deste modo, na Resolução 617 do CNS[2], que publica o resultado do que foi aprovado na 16ª, podemos contar 31 Diretrizes e 328 Propostas[3]. Em contraste com a 13ª Conferência, realizada em 2007, que resultou em 857 recomendações ou resoluções, ou com a 8ª, de 1986, que aprovou 49.

A simetria matemática (8+8) coincidiu com os reveses que a democracia e os direitos do povo brasileiro vêm sofrendo nos últimos anos. Destaca-se o teto de gastos que está estrangulando cada vez mais as políticas públicas e sociais, ainda que saibamos que é longa a lista de ataques a diversos princípios constitucionais que ensejaram conquistas de direitos sociais e cidadania. Como dito no Documento Orientador, isto levou a comissão organizadora da 16ª a buscar inspiração na 8ª, pois “33 anos após a realização da 8ª CNS, o controle social tem a centralidade de seus debates numa agenda muito próxima daquela de 1986” (p. 2 do Documento Orientador1).

Breve histórico das Conferências de Saúde

As Conferências Nacionais de Saúde ocorrem desde 1941. Ao contrário do viés participativo e democratizador que atribuímos às chamadas conferências nacionais na atualidade, quando foram instituídas, pela Lei n.º 378 de 13 de janeiro de 1937, seus objetivos eram claramente técnicos e administrativos:

"Art. 90. Ficam instituidas a Conferencia Nacional de Educação e a Conferencia Nacional de Saude, destinadas a facilitar ao Governo Federal o conhecimento das actividades concernentes á educação e á saude, realizadas em todo o Paiz, e a oriental-o na execução dos serviços locaes de educação e de saude, bem como na concessão do auxilio e da subvenção federaes.

Paragrapho unico. A Conferencia Nacional de Educação e a Conferencia Nacional de Saude serão convocadas pelo Presidente da Republica, com intervallo maximos de dois annos, nellas tomando parte autoridades administrativas que representem o Ministério da Educação e Saude e os governos dos Estados, do Districto Federal e do Territorio do Acre (SIC) [4].

Quando surgem, as conferências tinham como propósito a concatenação de interesses e objetivos político-administrativos das elites nacionais. A regularidade prevista, dois anos, não se concretizou, e a segunda foi realizada apenas 9 anos depois, em 1950, e a terceira em 1963, antecedendo o golpe militar.  Esta conferência, chamada por João Goulart, propôs a descentralização sanitária e um plano nacional de saúde. Eram propostas democratizantes no campo da saúde que, apesar de terem sido inviabilizadas durante o regime militar, fomentaram muitos debates ao longo da década de 1970 (Brasil, 2009).

Durante a ditadura militar, prevalece o caráter tecnocrático das conferências, mas uma análise da 7ª CNS, realizada em 1979, revela que a participação popular já era uma demanda dos participantes, endossada, ao menos do ponto de vista discursivo, no relatório final. Nesta conferência também é marcante a discussão sobre “os serviços básicos de saúde”, com propostas de cobertura universal para toda a população. É importante observarmos que esta conferência já se deu após a conferência de Alma-Ata, de 1978, que dava destaque para a atenção primária e para a universalização do acesso à saúde. Neste momento, diversos princípios, dentre eles a “participação comunitária”, ganham legitimidade. Estes princípios vinham sendo fomentados por agências transnacionais nas décadas de 1970 e 1980, “de tal forma que, em 1975, a 5ª CNS (...) teve o efeito de legitimar, em uma base suficiente e necessária, as propostas que envolviam a atenção à saúde das populações marginais, com a participação dessas populações” (ESCOREL, 1998, p. 61, apud Costa & Vieira, 2012).

Era nossa pitada de welfare à brasileira, após um regime que exacerbou desigualdades e deixou um legado de inflação, subdesenvolvimento e crescimento populacional desordenado. O modelo sanitário durante a ditadura era basicamente privatizado, com o Estado comprando serviços do setor privado nacional, que por sua vez comprava insumos do setor privado internacional. Ao final da ditadura, a crise da previdência, a demanda por expansão do acesso à saúde, a ineficácia e fragmentação dos serviços e da gestão das políticas públicas de saúdeabriram a possibilidade para a reforma sanitária brasileira:

“A configuração propícia para as reformas no início da década de 1980 surgiu na medida em que, por um lado, havia profissionais de saúde agrupados no movimento sanitário que optaram majoritariamente pela prática reformista no interior das instituições estatais e, por outro, quando se instalou, em 1981, a aguda crise financeira do setor que permitiu o questionamento do modelo em vigência" (Dowbor, 2009, p. 186).

Neste contexto foi organizada a 8ª Conferência Nacional de Saúde, a primeira que contou com ampla participação popular. Dos 402 participantes presentes na 7ª, passamos a mais de 4000, um número que orientou a dimensão das conferências a partir de então. A 8ª CNS, realizada em 1986, foi o cenário da confluência de interesses contraditórios: de um lado, uma elite interessada na racionalização do sistema de saúde que estava em colapso e, de outro, o mosaico de atores que compunham o Movimento da Reforma Sanitária[5]. Esta conferência mudou o cenário da participação social no Brasil, ampliou o conceito de saúde e deliberou sobre a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), que foi institucionalizado na Constituição de 1988. Foi tão marcante que partes de seu texto final foram adicionados na íntegra no capítulo sobre saúde da Constituição de 1988. Apenas neste momento, a saúde passa a ser “direito de todos e dever do Estado”, democratizando parte da excludente cidadania brasileira.

Após a Constituição de 1988, o sistema político brasileiro se torna um híbrido de democracia representativa, com voto direto, e de democracia participativa, com mecanismos que ampliavam a possibilidade dos cidadãos intervirem no processo decisório. Isto inaugura um processo de crescente institucionalização dos arranjos de democracia participativa, e a saúde foi o campo no qual isto se consolidou de forma mais radical. Apenas para termos uma ideia, segundo Moreira & Escorel (2009:796), os conselhos de saúde representam “a mais ampla iniciativa de descentralização político-administrativa implementada no país”, constando nos 5.564 municípios brasileiros e mobilizando aproximadamente 72.000 participantes. As Conferências de Saúde, a partir de então, se consolidam institucionalmente consagrando o princípio da paridade, incluindo gestores, trabalhadores e usuários do sistema. Neste período, a participação se torna um elemento central para os movimentos sociais que, aliados à possibilidade de eleger políticos pelo voto direto, passam a apostar na democratização da sociedade pelas vias institucionais.

Os arranjos de democracia participativa desde então vêm se multiplicando e institucionalizando, sendo estudados, criticados e elogiados. No caso das conferências de saúde, Costa & Vieira (2012) elencam críticas como: o período de realização das conferências, que alcança a gestão dos municípios em seu terceiro ano, dificultando a implementação das deliberações nos planos de saúde, e o governo federal em seu primeiro ano, já tarde para influenciar o Plano Plurianual; os governos municipais e até mesmo os conselhos municipais de saúde conferem pouca atenção aos relatórios das conferências; a eleição de delegados para a conferência, passando da municipal para a estadual, e assim por diante, acirra a disputa entre atores, o que despolitiza o processo e tira o foco das questões locais que poderiam produzir mudanças mais efetivas; o curto período de tempo para sistematizar os debates produzem relatórios que são listas de demandas pontuais com pouco impacto na gestão. Segundo as autoras, ao analisarem os estudos críticos das conferências, “o que transparece é que as conferências sobrevivem somente pela obrigatoriedade legal” (Costa & Vieira, 2012, p.36).

Entretanto, estudos também demonstram aspectos positivos das conferências, tanto com relação ao impacto na atividade parlamentar (Pogrebinschi & Santos, 2009), como para abrir debates internos ao SUS ou para discutir as políticas de saúde como um todo. Como dito no início deste texto, as Conferências são como a ponta de um iceberg, deflagram processos políticos de longa duração, embora a intensidade não seja a esperada. Após a conferência, o relatório final serve de instrumento para a promoção de eventos, discussões, protestos e ações políticas. Uma visita à agenda do Conselho Nacional de Saúde[6] expressa a importância da Conferência na composição dos esforços que buscam a construção participativa das políticas de saúde no Brasil.

À guisa de construções: O que temos de novo na arena?

O anseio romântico de “realizar uma nova 8ª” já era evidenciado na  12ª Conferência; o clima de instabilidade e incerteza quanto à manutenção do SUS, tal como o conhecemos, esteve presente sobretudo na 15ª Conferência (Gadelha, 2015). Da mesma forma, o desejo de retomar, ou recuperar a “participação ativa”, ou a “radicalidade democrática” do movimento sanitário era ainda anterior (Feuerwerker, 2005). A experiência da 16ª CNS não evoca um retorno ao espírito democratizante da década de 1980, que talvez não subsista além de nossos anseios e nem seja apropriado para os tempos que existem. A experiência desta conferência nos mostra a representação dos territórios da saúde, de suas contradições, de suas partes em resistência, que apostam na elaboração coletiva de seus projetos e desejos para um futuro que aguarda por ser construído.

Apesar dos reveses políticos, a 16ª aconteceu. Contando com recursos menores e pouco apoio do executivo, mas garantida por lei, se efetivou. Ainda contou com discurso do Ministro da Saúde na mesa de abertura. Em meio a vaias, mas também recebendo aplausos, o discurso ministerial evocou a contraposição aos governos anteriores. Com a ampliação das vaias, o Presidente do Conselho Nacional de Saúde, que coordenava a mesa, pediu aos presentes, em nome da democracia, que respeitassem o direito do ministro falar.

Quem é esse povo que vaia, que aplaude? Quem é esse povo cindido, nestas arenas tão polarizadas, que teima em afirmar suas diferenças frente a um Estado ocupado pelos atores que apregoam a sua negação? Esse povo pode ser, em parte, o avesso de nossos sonhos, mas é o real da democracia, essa equação impossível, livre de qualquer determinação histórica, que pode despertar o ódio e o medo dos diferentes que se aproximam, mas que, “entre os que sabem partilhar com qualquer um o poder igual da inteligência, pode suscitar, ao contrário, coragem e, portanto, felicidade” (Ranciére, 2014, p. 122). Para enfrentar os retrocessos, mais do que retomar ou recuperar a radicalidade de qualquer princípio estabelecido, talvez devêssemos olhar para a radicalidade da experiência, das singularidades que partilham os territórios, mesmo partidos, produzindo vida.

Para saber mais:

  • Todo o processo das pré-conferências, de preparação da Conferência Nacional e os desdobramentos atuais, foram e seguem sendo publicados no site: http://conselho.saude.gov.br/16cns
  • O Conselho Nacional de Secretários de Saúde, em 2009, publicou um livro intitulado “As Conferências Nacionais de Saúde: evolução e perspectivas” que apresenta uma retrospectiva bastante didática sobre as Conferências Nacionais de Saúde. Este livro está disponível em: https://www.conass.org.br/conassdocumenta/cd_18.pdf
  • A Comissão de Relatoria desenvolveu uma pesquisa durante a 16 Conferência, da qual participou o autor deste texto, intitulada “Participação social, saúde e democracia: estudos integrados dos percursos de atores e ideias na 16ª Conferência Nacional de Saúde”. Esta pesquisa levantou dados das pré-conferências, aplicou 2.853 questionários, realizou 147 entrevistas semiestruturadas e alguns registros etnográficos, entre outros procedimentos metodológicos. Esta informação faz parte de um banco de dados que será escrutinado ao longo dos próximos 4 anos. Ainda este ano será publicado um primeiro relatório geral. Esta experiência provou que não se pesquisa sem intervir, pois alterou a paisagem da conferência e mostrou a relevância das atividades de pesquisa nas ações do Conselho. Por esta razão, Conselho Nacional de Saúde criou a “Câmara Técnica de Estudos Integrados do Controle e Participação Social na Saúde” (CTEICPS/CNS). Em breve teremos publicações derivadas desta pesquisa.
Referências

BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. As Conferências Nacionais de Saúde: Evolução e perspectivas./ Conselho Nacional de Secretários de Saúde. – Brasília: CONASS, 2009. 100 p. (CONASS Documenta; 18).

COSTA, A. M. & Vieira, N. Democracia Participativa e Controle em Saúde. Rio de Janeiro: CEBES, 2012.

ESCOREL, S. Reviravolta na saúde: origem e articulação do movimento sanitário. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1998.

FEUERWERKER, L. M. Modelos tecnoassistenciais, gestão e organização do trabalho em saúde: nada é indiferente no processo de luta para a consolidação do SUS. Interface Comunic., Saúde, Educ., v.9, n.18, p.489-506, set/dez 2005.

MOREIRA, M. & ESCOREL, S. Conselhos Municipais de Saúde do Brasil: um debate sobre a democratização da política de saúde nos vinte anos do SUS. In Ciênc. saúde coletiva, v14, n3, 2009.

GADELHA, P Conferência Nacional de Saúde: desafios para o país. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 31(10):2047-2072, out, 2015.

POGREBINSCHI, T. & SANTOS, F. Participação como representação: o impacto das conferências nacionais de políticas públicas no Congresso Nacional. Dados,  Rio de Janeiro ,  v. 54, n. 3, p. 259-305,  Sept.  2011 .

RANCIÈRE, J. O ódio à democracia. São Paulo: Boitempo, 2014.




[1] O documento do Conselho Nacional de Saúde que orientava a realização das etapas estaduais e municipais da Conferência está disponível em: http://conselho.saude.gov.br/16cns/assets/files/Documento_Orientador_Aprovado.pdf

[2] Acesse a Resolução No 617/2019 no link: https://drive.google.com/file/d/1FoBYTndvh8Z59XXmUAFDZ8PQIrncVngg/view

[3] Um elemento que pode ter incentivado esta metodologia principialista é que “essa crescente pulverização das deliberações (...) torna difícil a identificação das diretrizes que devem orientar a política de saúde e não permite identificar as prioridades. O papel das diretrizes expressas pelas conferências de saúde é tornar claros os objetivos que devem ser alcançados pela política de saúde (Brasil, 2009, p. 23).

[4] Mantivemos a citação na regra ortográfica da época. A Lei No 378, de 13 de janeiro de 1937 pode ser acessada no link: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/1930-1949/L0378.htm

[5] Obviamente esta solução de compromisso entre interesses contraditórios e conflitantes até hoje marca os dilemas enfrentados pelo SUS.

[6] http://conselho.saude.gov.br
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